Duvida em questão de elaborar anotação de enfermagem

Ver o tópico anterior Ver o tópico seguinte Ir em baixo

Duvida em questão de elaborar anotação de enfermagem

Mensagem por LuigiSin em Qua Dez 07, 2016 10:48 pm

Olá galera. Ainda tenho dúvidas para uma boa elaboração de anotação de enfermagem, gostaria,de q me dessem dicas para realizá-las de um modo mais completo.
Sad Basketball
avatar
LuigiSin
Novato
Novato

Mensagens : 1
Reputação : 51
Data de inscrição : 07/12/2016
Localização : R.s

Voltar ao Topo Ir em baixo

Re: Duvida em questão de elaborar anotação de enfermagem

Mensagem por Agnes em Sex Dez 09, 2016 10:26 am

Olá Luigi!

Bom eu primeiramente, faço uma espécie de colinha para mim mesma, vou beira leito do paciente, e vou anotando tudo que o paciente mantém (desde dispositivos como cateteres, oxigenoterapia, drenos, soros, curativos) na forma Cefalo podal, (cabeça aos pés), porque quando eu abro um relatório, preciso mostrar de uma forma mais organizado como o paciente representa.

Se o paciente está consciente, lhe pergunto se refere algum tipo de dor, se sim, pergunto em que local refere, se não, relato que não apresentou queixa álgica.

Depois feito tudo isso, quando eu começo a atender o paciente, no caso de um banho no leito, ou de aspersão, relato também que realizei este tipo de procedimento. Tudo que o paciente tem de curativo, devo realizar a troca, e devo relatar o aspecto de cada lesão, inserção, pois é importante para uma documentação de evolução do paciente. Sempre que possível a enfermeira para acompanhar a evolução de uma lesão pois a mesma pode orientar quanto a tipo de pomada ou medicação a utilizar em uma lesão. Se por acaso o paciente mantém algum dispositivo que evite abrir lesões, como placas de hidrocoloide, filmes transparentes, placas border sacra, colchões piramidais, salva pés, também é de extrema importância relatar, pois assim comprova os cuidados e o conforto maximo dado ao paciente. Não esqueça de realizar as mudanças de decúbitos devidamente a cada duas horas e fazer a anotação!

Sempre quando for aferir sinais vitais, dextro , medicações, é aconselhável relatar. Pois também é uma forma documentada de que foi realizado este tipo de cuidado no paciente.

Exames feitos, exames pendentes, avaliações do médico do paciente, todas as alterações feitas durante seu plantão, também deve anotar. Por isso que escrevo tudo o que acontece em minha cola para não esquecer, porque em 12 horas, é muita informação para gravar. Rolling Eyes Rolling Eyes

Uma dica importante: realize a anotação em tempo real, sempre anotando a hora antes de começar sua anotação. Evite abreviações, estude bastante terminologia. É claro, escreva legível e preste atenção à ortografia! sunny
avatar
Agnes
Admin

Mensagens : 42
Reputação : 0
Data de inscrição : 07/12/2016
Localização : São Paulo

http://experienciasdeumtecnicodeenfermagem.wordpress.com

Voltar ao Topo Ir em baixo

Re: Duvida em questão de elaborar anotação de enfermagem

Mensagem por Ferdinandoo em Sex Dez 09, 2016 10:45 am

Agnes escreveu:Olá Luigi!

Bom eu primeiramente, faço uma espécie de colinha para mim mesma, vou beira leito do paciente, e vou anotando tudo que o paciente mantém (desde dispositivos como cateteres, oxigenoterapia, drenos, soros, curativos) na forma Cefalo podal, (cabeça aos pés), porque quando eu abro um relatório, preciso mostrar de uma forma mais organizado como o paciente representa.

Se o paciente está consciente, lhe pergunto se refere algum tipo de dor, se sim, pergunto em que local refere, se não, relato que não apresentou queixa álgica.

Depois feito tudo isso, quando eu começo a atender o paciente, no caso de um banho no leito, ou de aspersão, relato também que realizei este tipo de procedimento. Tudo que o paciente tem de curativo, devo realizar a troca, e devo relatar o aspecto de cada lesão, inserção, pois é importante para uma documentação de evolução do paciente. Sempre que possível a enfermeira para acompanhar a evolução de uma lesão pois a mesma pode orientar quanto a tipo de pomada ou medicação a utilizar em uma lesão.  Se por acaso o paciente mantém algum dispositivo que evite abrir lesões, como placas de hidrocoloide,  filmes transparentes, placas border sacra, colchões piramidais, salva pés, também é de extrema importância relatar, pois assim comprova os cuidados e o conforto maximo dado ao paciente. Não esqueça de realizar as mudanças de decúbitos devidamente a cada duas horas e fazer a anotação!

Sempre quando for aferir sinais vitais, dextro , medicações, é aconselhável relatar. Pois também é uma forma documentada de que foi realizado este tipo de cuidado no paciente.

Exames feitos, exames pendentes, avaliações do médico do paciente, todas as alterações feitas durante seu plantão, também deve anotar. Por isso que escrevo tudo o que acontece em minha cola para não esquecer, porque em 12 horas, é muita informação para gravar.  Rolling Eyes  Rolling Eyes  

Uma dica importante: realize a anotação em tempo real, sempre anotando a hora antes de começar sua anotação. Evite abreviações, estude bastante terminologia. É claro, escreva legível e preste atenção à ortografia!  sunny

Eu faço tipo assim:

Ás 7 horas recebo plantão com paciente em repouso no leito com grades elevadas, consciente, orientado em tempo e espaço, comunicativo, com SNE em narina D infundindo dieta enteral Nutrison Standart 1200ml em BI, a 68ml/h, normotenso, normocardico, normoglicemico, afebril, mantendo cateter de O2 tipo oculos a 3l/min, AVP em MSD salinizado sem sinais flogisticos, ocluido com filme transparente estéril, curativo oclusivo em incisão abdominal de aspecto limpo e seco, dreno de portvack em hipocondrio D com incisao limpa e seca e debito de aspecto seroso, placa de hidrocoloide em região sacral (pele íntegra), colchao piramidal, SVD com diurese de aspecto amarelo claro, evacuação ausente. Refere algia em região abdominal.

Ás 8 horas aferido sinais vitais, dextro conforme prescrição, medicado com item 2 CPM.

Ás 9 horas realizado banho no leito, higiene do couro cabeludo, higiene oral com cariax, ocular com água destilada, troca de curativos em AVP com assepsia de SF 0,9% e clorexidina alcoolica, ocluido com gaze III, regiao abdominal com assepsia com SF 0,(9% e clorexidina alcoolica, ocluido com gaze II em mircropore), hipocondrio D feito antisepsia com sf 0,9% e clorexidina alcoolica ocluido com gaze III e micropore, massagem de conforto com hidratante corporal, mudanca de decubito.

As 10 horas aceitou chá oferecido.

As 11 horas medicado com itens 5,6,7 CPM

As 12 horas aceitou parcialmente o almoco oferecido.




É mais ou menos assim, claro, que é um relatório para 12 horas corridas, ainda tem muito mais informação à frente para relatar.
avatar
Ferdinandoo
Novato
Novato

Mensagens : 6
Reputação : 52
Data de inscrição : 07/12/2016
Localização : Rio Grande do Sul

Voltar ao Topo Ir em baixo

Re: Duvida em questão de elaborar anotação de enfermagem

Mensagem por Ferdinandoo em Sex Dez 09, 2016 11:59 am

Ferdinandoo escreveu:
Agnes escreveu:Olá Luigi!

Bom eu primeiramente, faço uma espécie de colinha para mim mesma, vou beira leito do paciente, e vou anotando tudo que o paciente mantém (desde dispositivos como cateteres, oxigenoterapia, drenos, soros, curativos) na forma Cefalo podal, (cabeça aos pés), porque quando eu abro um relatório, preciso mostrar de uma forma mais organizado como o paciente representa.

Se o paciente está consciente, lhe pergunto se refere algum tipo de dor, se sim, pergunto em que local refere, se não, relato que não apresentou queixa álgica.

Depois feito tudo isso, quando eu começo a atender o paciente, no caso de um banho no leito, ou de aspersão, relato também que realizei este tipo de procedimento. Tudo que o paciente tem de curativo, devo realizar a troca, e devo relatar o aspecto de cada lesão, inserção, pois é importante para uma documentação de evolução do paciente. Sempre que possível a enfermeira para acompanhar a evolução de uma lesão pois a mesma pode orientar quanto a tipo de pomada ou medicação a utilizar em uma lesão.  Se por acaso o paciente mantém algum dispositivo que evite abrir lesões, como placas de hidrocoloide,  filmes transparentes, placas border sacra, colchões piramidais, salva pés, também é de extrema importância relatar, pois assim comprova os cuidados e o conforto maximo dado ao paciente. Não esqueça de realizar as mudanças de decúbitos devidamente a cada duas horas e fazer a anotação!

Sempre quando for aferir sinais vitais, dextro , medicações, é aconselhável relatar. Pois também é uma forma documentada de que foi realizado este tipo de cuidado no paciente.

Exames feitos, exames pendentes, avaliações do médico do paciente, todas as alterações feitas durante seu plantão, também deve anotar. Por isso que escrevo tudo o que acontece em minha cola para não esquecer, porque em 12 horas, é muita informação para gravar.  Rolling Eyes  Rolling Eyes  

Uma dica importante: realize a anotação em tempo real, sempre anotando a hora antes de começar sua anotação. Evite abreviações, estude bastante terminologia. É claro, escreva legível e preste atenção à ortografia!  sunny

Eu faço tipo assim:

Ás 7 horas recebo plantão com paciente em repouso no leito com grades elevadas, consciente, orientado em tempo e espaço, comunicativo, com SNE em narina D infundindo dieta enteral Nutrison Standart 1200ml em BI, a 68ml/h, normotenso, normocardico, normoglicemico, afebril, mantendo cateter de O2 tipo oculos a 3l/min, AVP em MSD salinizado sem sinais flogisticos, ocluido com filme transparente estéril, curativo oclusivo em incisão abdominal de aspecto limpo e seco, dreno de portvack em hipocondrio D com incisao limpa e seca e debito de aspecto seroso, placa de hidrocoloide em região sacral (pele íntegra), colchao piramidal, SVD com diurese de aspecto amarelo claro, evacuação ausente. Refere algia em região abdominal.

Ás 8 horas aferido sinais vitais, dextro conforme prescrição, medicado com item 2 CPM.

Ás 9 horas realizado banho no leito, higiene do couro cabeludo, higiene oral com cariax, ocular com água destilada, troca de curativos em AVP com assepsia de SF 0,9% e clorexidina alcoolica, ocluido com gaze III, regiao abdominal com assepsia com SF 0,(9% e clorexidina alcoolica, ocluido com gaze II em mircropore), hipocondrio D feito antisepsia com sf 0,9% e clorexidina alcoolica ocluido com gaze III e micropore, massagem de conforto com hidratante corporal, mudanca de decubito.

As 10 horas aceitou chá oferecido.

As 11 horas medicado com itens 5,6,7 CPM

As 12  horas aceitou parcialmente o almoco oferecido.




É mais ou menos assim, claro, que é um relatório para 12 horas corridas, ainda tem muito mais informação à frente para relatar.

A linha de pensamento está correto! quanto mais detalhes mais enriquecido o relatório!
avatar
Ferdinandoo
Novato
Novato

Mensagens : 6
Reputação : 52
Data de inscrição : 07/12/2016
Localização : Rio Grande do Sul

Voltar ao Topo Ir em baixo

Re: Duvida em questão de elaborar anotação de enfermagem

Mensagem por Tony Silva em Sex Dez 09, 2016 12:02 pm

Há diversos tipos de anotação a fazer. Vocês sabem realizar anotações de enfermagem para admissão, transferência de paciente, alta, encaminhamento para o centro cirúrgico?
avatar
Tony Silva
Moderador
Moderador

Mensagens : 8
Reputação : 50
Data de inscrição : 07/12/2016
Localização : São Paulo

Voltar ao Topo Ir em baixo

Re: Duvida em questão de elaborar anotação de enfermagem

Mensagem por Agnes em Sex Dez 09, 2016 12:06 pm

Tony Silva escreveu:Há diversos tipos de anotação a fazer. Vocês sabem realizar anotações de enfermagem para admissão, transferência de paciente, alta, encaminhamento para o centro cirúrgico?

Sim, isso é importante! É um pouco diferente o método de se realizar. Quem tem dúvidas quanto a isso? cat
avatar
Agnes
Admin

Mensagens : 42
Reputação : 0
Data de inscrição : 07/12/2016
Localização : São Paulo

http://experienciasdeumtecnicodeenfermagem.wordpress.com

Voltar ao Topo Ir em baixo

Re: Duvida em questão de elaborar anotação de enfermagem

Mensagem por Ferdinandoo em Sex Dez 09, 2016 12:13 pm

Tony Silva escreveu:Há diversos tipos de anotação a fazer. Vocês sabem realizar anotações de enfermagem para admissão, transferência de paciente, alta, encaminhamento para o centro cirúrgico?

Sim, precisa relatar a hora que o paciente sai, o que mantém, da onde procede, para onde vai, etc
avatar
Ferdinandoo
Novato
Novato

Mensagens : 6
Reputação : 52
Data de inscrição : 07/12/2016
Localização : Rio Grande do Sul

Voltar ao Topo Ir em baixo

Re: Duvida em questão de elaborar anotação de enfermagem

Mensagem por M.Eduarda em Sex Dez 09, 2016 6:23 pm

Amei as dicas. Isso realmente irá me ajudar para elaborar as minhas!
avatar
M.Eduarda
Novato
Novato

Mensagens : 2
Reputação : 50
Data de inscrição : 09/12/2016

Voltar ao Topo Ir em baixo

Re: Duvida em questão de elaborar anotação de enfermagem

Mensagem por Conteúdo patrocinado


Conteúdo patrocinado


Voltar ao Topo Ir em baixo

Ver o tópico anterior Ver o tópico seguinte Voltar ao Topo

- Tópicos similares

 
Permissão deste fórum:
Você não pode responder aos tópicos neste fórum